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我院中药处方点评重点及案例解析

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中成药、中药饮片(包含大包装饮片、中药配方颗粒、小包装中药饮片、粉末饮片)在我院中医药临床工作中广泛应用,截止到2017年7月,我院中药处方占全院处方比例为20.1%。我院于2010年开始进行中药处方点评工作,经过一段时间的摸索和学习,在2014年基本规范了我院中药处方点评工作。采取每月定期抽取100张以上中药处方进行点评,由兼职的中药临床药师对中药处方点评中发现的问题进行总结,分析不合理中药处方产生的原因。通过对临床科室医师的培训、联系信息科维护程序、临床中药师查房、病历质控、中药处方点评、与医师沟通干预、加强中药师处方审核调配等药事行为的质控等办法,有效提高了我院中药处方的合格率。本文总结了我院近年中药处方点评重点,通过对14个不合格处方的案例进行分析,为我院更好的开展中药处方点评、为临床服务提供参考和建议。

一、中药问题处方典型案例

处方1:患者,男,21岁,诊断为感冒。处方药品为感冒清热颗粒,用法用量为每次1袋,一天2次,口服;双黄连颗粒,用法用量为每次2袋,一天3次,口服。

处方2:患者,女,41岁,诊断为咳嗽。处方药品为通宣理肺丸,用法用量为每次2丸,一天2次,口服;养阴清肺丸,用法用量为每次1丸,一天2次,口服。

处方3:患者,女,70岁,住院号40594102,临床诊断为失荣、热毒蕴结。处方中药为艾条灸胃脘健脾益胃、耳穴压豆调理脏腑。

处方4:患者,女,26岁,诊断为强直性脊柱炎。处方药品为风湿骨痛胶囊,用法用量为每次3粒,一天2次,口服;院内制剂2号方,3贴,一天1次,外用贴敷。

处方5:患者,女,65岁,诊断为冠心病。处方药品为复方丹参滴丸,用法用量为每次 10丸,一日2次,口服;速效救心丸,用法用量为每次10丸,一天2次,口服。

处方6:患者,男,59岁,诊断为气管炎。处方药品为祛痰止咳颗粒,用法用量为每次2袋,一天2次,口服;止咳橘红丸,用法用量为每次2丸,一天2次,口服。

处方7:患者,男性,78岁,临床诊断为胸痹心痛病,气阴两虚。处方的药品为太子参20g、麦冬15g、五味子12g、大枣12g、炙黄芪30g、瓜蒌皮10g、薤白10g、山茱萸20g、白附片6g、丹参20g、桂枝10g、白芍15g、生地黄15g、玄参20g、甘草10g。 剂数为3剂 ,水煎400mL,一天3次,口服。

处方8:患者,女,28岁,诊断为回乳。处方的中药为焦麦芽80g,3剂 ,水煎400mL,一天2次,口服。

处方9:患者,男性,61岁,诊断为脱发、肾阴虚、肝火旺。处方的中药为生地12g、生首乌20g、炒枣仁 15g、山萸肉9g、生白芍15g、黄连 6g、钩藤 10g、丹皮12g、夜交藤 12g、合欢皮 12g、炙甘草6g,5剂,水煎 400mL,一天3次,口服。

处方10:患者,女性,53岁,临床诊断为胃瘅,肝郁湿热证。处方中药为法半夏10g、醋香附10g、酒黄连6g、延胡索细粉3g、紫苏梗20g、姜厚朴10g、柴胡6g、吴茱萸3g、旋覆花10g、煅赭石15g、煅磁石30g、炒栀子10g、金钱草30g、淡豆豉20g、仙鹤草30g、合欢皮30g、炒鸡内金10g, 剂数为3剂,水煎500ml, 一天3次,口服。

处方11:患者,女,57岁,住院号40594015,临床诊断为暴咳、风热犯肺。处方的中药为桑菊饮加减:桑叶15g、菊花10g、薄荷15g、连翘10g、前胡10g、牛蒡子10g、杏仁10g、川贝母6g、枇杷叶9g、桔梗10g、射干10g、天花粉10g 、黄芩10g、芦根10g、荷叶10g,剂数为3剂,水煎450ml, 一天2次,口服。

处方12::患者,男性,64岁,住院号40593878,临床诊断为肺胀、痰浊蕴肺。处方中药为法半夏颗粒10g、茯苓颗粒 30g、薏苡仁颗粒30g、陈皮颗粒 12g、浙贝母颗粒 20g、干鱼腥草颗粒 30g、芦根颗粒 30g、冬瓜子颗粒 30g、炒莱菔子颗粒 20g。剂数为3剂,加开水150ml,一天2次,口服。

处方13:患者,男性,52岁,住院号40593830,临床诊断为石淋、膀胱湿热。处方的中药为三金排石汤加减:川木通10g、盐车前子10g、萹蓄10g、酒大黄3g、炒栀子10g,、滑石10g、红曲6g,、党参片10g、醋延胡索10g,剂数为3剂,水煎450ml, 一天2次,口服。。

处方14:患者,女性,77岁,住院号40593655,临床诊断为久咳、痰热壅肺、肺胀、肺肾气虚、肺心病、心血瘀阻。处方的中药为清金化痰汤加减:桑白皮15g、酒黄芩10g、粉葛10g、桔梗10g、浙贝母30g、麦冬10g、炒瓜蒌子10g 、化橘红18g、茯苓15g、甘草6g,剂数为3剂,水煎450ml, 一天3次,口服。

二、我院中药处方点评重点

我院根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》,参考《临床用药须知》、《中成药临床应用指导原则》等规定,根据中药不合理处方出现的原因,归纳了点评重点:

(一)中药特殊煎服法

如川乌、草乌、附子先煎以减毒,砂仁后下避免挥发性成分损失,石膏等宜先煎以利于有效成分溶出,阿胶等应烊化以避免有效成分被其他药材吸附和方便服用,人参、西洋参等贵重药品应另炖,穿山甲、蜈蚣、全蝎等动物药应打粉冲服,车前子、海金沙、旋覆花等应该包煎[1],在中药处方中应特别注明。

(二)适应证是否适宜

根据中医辨证论治原则,要求处方明确治则,要有明确的诊断和辩证证型分型,避免根据西医诊断判断用药合理性。

(三)避免中成药合用导致的重复用药

中药遣方用药时可根据病情变化和药物特点,将两种以上的药物合用,若病情需要功效类似的中成药合用应该合理配伍[2]。但中成药合用时,其中的一些成分会重复使用,如果有毒成分重复使用,可能发生不可预知的不良反应。

(四)配伍禁忌

在进行中药处方点评时,应特别注意 “十八反”、“十九畏”等传统中药配伍禁忌。如医师坚持使用有配伍禁忌的中药时,必须要求其双签字。

(五)处方药品适宜性

在进行中药处方点评时,应注意中药不同炮制品种功能主治区别,以及年老体弱、特殊体质、婴幼儿、妊娠等特殊人群用药禁忌问题。

(六)联合用药适宜性

点评联合用药适宜性,应该做到功效互补和减毒增效,应注意处方中是否出现补泻共用、寒热共用的问题。

(七)毒性中药使用

在中药处方点评中,应该注意收集在正常用量下毒性中药不良反应现象。加强有毒中药超剂量使用的审核,药师应该在必要的情况下,要求处方医师进行双签字加以确认。

三、中药问题处方典型案例解析

(一)用药缺乏辨证

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则,是中医学理论有别于其他医学的特点,正确的辨证是遣方用药的基础。中医将感冒分为多种证型,各证型用药不同。风寒感冒宜用辛温解表药,风热感冒应用辛凉解表药,暑湿感冒应芳香化浊、和中解表,体虚感冒可益气解表,少阳感冒应和解少阳[3]。处方1用于风寒感冒的感冒清热颗粒和治疗风热感冒的双黄连颗粒合用,两药合用不适于同一证型的感冒。处方2中的通宣理肺丸和养阴清肺丸都可以治疗咳嗽,但通宣理肺丸功效为解表散寒,用于风寒感冒咳嗽;养阴清肺丸可养阴润燥,适于阴虚肺燥干咳[4]。处方3中用艾条灸治疗热毒蕴结证。病历记载患者为老年女性,平素嗜辛辣厚味,热毒内生,火毒灼盛,灼津为痰,痰热阏结颈,见右颈肿块,舌质红,苔薄黄,脉弦数,为热毒蕴结之外象。病属失荣,证属热毒蕴结,病位在头面颈部,病性属实热证。故临床中用温热药物治疗热病的现象为辩证不准确、方不对证。

(二)中成药的药味重复用药

处方4患者因患强直性脊柱炎,在我院外二科(骨科)就诊时,使用了风湿骨痛胶囊;在康复科使用了院内制剂2号方。而两种中成药中都含有制川乌,合用会增大制川乌用量,可能由此产生药品不良反应。处方5使用复方丹参滴丸,主要成分为丹参、冰片等,而速效救心丸主要由冰片、川芎等组成,处方组成基本相似,合用可能会增大患者使用冰片的剂量。滴丸制剂舌下含服可迅速起效,建议医嘱改为舌下含服。

(三)配伍禁忌

中药配伍禁忌主要表现为“十八反”、“十九畏”药物在同一张处方中的联用现象。在中成药联用或中成药与中药饮片联用时,可能会造成“十八反”或“十九畏”中药联用。处方6使用的祛痰止咳颗粒含有甘遂、芫花,止咳橘红丸含有甘草,根据“十八反”理论,两药不能合用。故处方点评中应注意中成药合用时隐性“十八反”与“十九畏”的配伍禁忌[5]。

处方7处方的药品内出现了瓜蒌皮和白附片的联用,为“十八反”,但是医师未进行双签字。在药师和医师充分沟通后,医师坚持联用,在药师要求下,医师在处方上进行了双签字,避免了不合格处方的发生和杜绝了可能的医疗纠纷。

(四)遴选药品不适宜

中药炮制后性味功效各有不同,应该辨证论治指导下选用炮制品。处方8患者为产后回乳,处方用药是焦麦芽。根据中药炮制理论和中药药理学研究:生麦芽健脾和胃、疏肝行气,用于脾虚食少,乳汁郁积;炒麦芽行气消食回乳,用于食积不消、妇女断乳;焦麦芽消食化滞,用于食积不消。故应选用炒麦芽回乳。处方9中患者肾阴虚、肝火旺出现脱发、失眠,处方内使用生首乌不恰当。生首乌解毒,消痈,润肠通便;制首乌补肝肾,益精血,乌须发,强筋骨。故处方9中应使用制首乌。《中国药典》规定何首乌用量为6~12g,有研究对 1978年至2008年何首乌相关不良事件分析,发现38例不良事件中超剂量用药(15~100g)达19例,占不良事件总数的50%[6]。故处方9中何首乌用量应该为6~12g。

处方10治法为疏肝解郁、清热燥湿、行气止痛,但处方内使用了生柴胡。柴胡生品升散作用较强,多用于解表退热、气虚下陷等。醋柴胡缓和升散之性,增强疏肝止痛作用,适用于肝郁气滞的胁肋胀痛、腹痛、月经不调等。本方临床诊断为胃瘅、肝郁湿热证,故应该用醋柴胡。处方11鉴于病人咳嗽、咯痰10+天,病程比较长,应考虑伤阴耗液的情况,在选用化痰止咳药上应偏向选用滋阴止咳类药物。杏仁温燥伤阴,建议此类药物在临床上只作用于病程短的情况。处方12中使用半夏燥湿化痰,未配伍生姜。鉴于病历内注明了患者目前有发生脑卒中、呼吸衰竭、感染中毒性休克的风险,更要考虑到药物毒性对病情的影响。半夏辛温、有小毒。《神农本草经》中记载半夏“畏生姜、干姜”,故用半夏时多与生姜、干姜配伍入药,相畏相杀亦可相使,既解半夏之毒,又能协同发挥功效。

(五)其他

在处方点评工作中,还发现部分新入职医师基本功还有待提高,在中药处方中还会犯诸如未填写病人单位或住址,无临床诊断、或只有临床诊断而无辩证证型,中药处方使用西医诊断,超剂量、超时限用药,以及方不对证、药不对方等问题。处方13在病历内注明处方的中药为三金排石汤加减清热利湿,但是该处方名为三金排石汤但是却无三金药(海金沙、金钱草、鸡内金)。且清热利湿药物一般会耗液伤阴,为避免克伐太过,损伤正气,处方中应配伍适当的养阴补虚药,处方结构才更为严谨。处方14临床诊断了肺肾气虚,但是在处方用药上没有体现。

四、讨论

我院经过几年来在开展中药处方点评工作,使全院中药处方的合理性有了较大提升。中药处方点评的内容也从最开始主要点评医师签名签章是否规范、是否注明特殊煎服法、用量是否超量、药师是否按规定进行处方审核、调配、核对、发药等基本问题,逐步开始转向对处方适宜性、合理性的点评。但中药处方点评实际工作中也面临诸多困难,如药师对中药处方中用药合理性很难做深入点评,临床医师对临床药师的信任度不高,中药临床药师查房和指导医师用药开展困难等等。临床药师应加强对方剂学、中药学、中药药理学、炮制学、中医基础等知识的学习,提高点评能力。

综上,中药处方点评应将特殊煎煮要求、是否辨证用药、是否重复用药、有无配伍禁忌、遴选药品是否适宜、毒性药品超量等作为重点[7]。对处方点评发现的不合理问题,应采取总结归纳,定期质控和反馈、开发中药处方点评软件等手段对医师的行为进行规范,有效促进中药的合理使用,促进中医药工作的健康发展。

【参考文献】

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知:中药饮片卷 [M].北京 :中国医药科技出版社,2011:67.

[2] 高学敏.中成药的合理应用[J].中药与临床,2011,2(1):1-6.

[3] 杨毅恒.抗感冒中成药的合理选用 [J]_药品评价 ,2010,7(2):50—54.

[4] 刘春兰.怎样合理使用止咳平喘类中成药 [J].中国医药导报,2008,5(10):79—80.

[5] 修佳,陈忠东.中药联合使用中的隐性十八反与十九畏 [J].中国药房 ,2007,18(15):1197-1200.

[6]张力,杨晓晖,孙震晓等.何首乌临床不良事件回顾性研究及风险控制措施探讨[J].中国中药杂志,2009,34(13):1724— 1729.

[7] 蔡乐,裴斐,古今等. 我院中药处方点评要点及典型案例分析[J]. 中国药物应用与监测,2013,12(10):328—330.